同济大学附属同济医院眼科门诊来了一位焦虑的患者包女士，她现在左眼视力非常差，几乎看不清东西，就来寻求我们的帮助，期望能改善视力。医生在为他完善检查后确诊为“左眼黄斑裂孔，双眼皮质型老年性白内障”，右眼视力0.6，左眼视力0.04，医生建议入院手术治疗。

入院之后医生进行完善问诊，患者其实在3个月前就出现左眼视物变形、视物模糊，但有点担忧手术的效果，选择先进行药物保守治疗，无效后，才来寻求我院眼科的帮助。在排除了外伤、高度近视等其他病因后，我们将其最终诊断为“左眼特发性黄斑裂孔，双眼皮质型老年性白内障”。在对患者进一步完善全身检查，排除手术禁忌症后，我院眼科团队计划为其进行前后段联合手术——“左眼白内障超声乳化抽吸术+人工晶体植入术+玻璃体切割术+黄斑裂孔修补术”，目的是解除玻璃体视网膜的牵引，修补黄斑裂孔，摘除混浊晶体，促进黄斑裂孔的愈合，进一步提高术后视力。

下面我们就一起来了解黄斑裂孔，一一解答大家的困惑。

黄斑裂孔是什么？

特发性黄斑裂孔（Idiopathic Macular Hole，IMH），是指黄斑中心凹神经视网膜连续性中断，同时眼部无明显相关原发病变，如外伤、屈光不正等。

IMH在40岁以上人群中的患病率高达1.6‰，55岁以上更常见，约为72%为女性。10%-15%患者在5年内对侧眼发病，若对侧眼玻璃体后脱离则发病率相对较低。

图1.黄斑OCT影像

图2.眼底照相影像

表1. 黄斑裂孔的分期

注：1A与1B期均不伴有玻璃体与黄斑中央凹的分离，亦未出现“真正的”全层黄斑孔，临床上称为先兆黄斑孔，先兆孔约50%发展为全层黄斑孔，50%的病例在玻璃体与黄斑中心凹分开后自发缓解。

为什么会出现黄斑裂孔？

• 视网膜自身因素

1.增厚、僵硬的内界膜限制视网膜，视网膜顺应性降低

2.脉络膜和视网膜萎缩，降低了视网膜神经上皮层与色素上皮层的粘附

3.视网膜血管僵硬

• 视网膜前因素

1.不完全的玻璃体后脱离产生前后方向和切线方向牵引力

2.破裂的Bruch膜和色素上皮细胞迁移至视网膜表面形成视网膜前膜，前膜收缩形成视网膜的切线方向牵拉

• 巩膜葡萄肿

• 遗传因素

【诊断】

IMH的确诊需要通过眼科医师和专业设备进行综合检查。当眼底镜检查发现黄斑区可疑破孔时行OCT扫描即可确定诊断，该技术能够对黄斑区的解剖结构、区域厚度和流体异常进行详细的定性定量分析。此外，Amsler网格测试可以初步检测是否有黄斑疾病。

图3 MH的分期图示

何时是合适的手术时机呢？

特发性黄斑裂孔的手术治疗并无统一标准，一般Ⅱ～Ⅳ期孔患者均为手术对象。部分学者甚至提出对Ⅰ期裂孔进行玻璃体手术，及早解除玻璃体的牵拉，以预防黄斑裂孔的发生，即所谓的黄斑裂孔前期手术。但在此期手术风险大，应慎重选择。

【总结】

IMH一旦发生，对视力损害严重，随着发病年限的延长裂孔会发展扩大，而且10%～20%为双眼患病，因此多主张及时进行手术干预。手术疗效在手术解剖成功率不断提高的情况下，视功能恢复效果由于裂孔分期和裂孔发生后持续时间的不同而有显著差别。选择合适的时期进行手术，对视力的保留至关重要。上海市同济医院眼科团队擅长多种眼底病复杂显微手术，尤其是眼前后节联合手术，可为患者一次性解决多种眼部疾病。

[1] AA O Ophthalmology. Preferred practice pattern: idiopathic macular hole. 2020.

[2] Gass JD. Reappraisal of biomicroscopic classification of stages of development of a macular hole. Am J Ophthalmol. 1995;119(6):752-759.