患者陈先生于2022年8月体检 B 超发现肝占位性病变，进一步查增强 CT 提示肝多发恶性肿瘤， AFP 大于1000ng/ ml ，当地诊断为原发性肝癌，在外院行两次 TACE 治疗，术后肿瘤指标有下降。又于2022年10月及11月行两次免疫治疗，期间一直口服仑伐替尼进行靶向治疗，肿瘤指标逐步下降。2023年5月22日患者在外院复查 AFP 496ng/ ml ，患者慕名找到同济大学附属同济医院肝胆外科中心团队，门诊拟原发性肝癌收治入院。

术前检查：甲胎蛋白(AFP)＞1000ng/mL↑，癌胚抗原(CEA) 5.82ng/ml↑，糖类抗原(CA19-9) 32.80U/ml↑

术前复查MRI检查报告：1、肝脏多发占位，考虑肝癌伴肝内转移。2、胰头后方团块，考虑转移瘤。3、左肾小囊肿。

肿瘤累及下腔静脉及左肾静脉 

肝内肿瘤多发，右后叶肿瘤为主瘤

患者术前诊断为肝恶性肿瘤（多发）伴腹膜后转移。肝胆外科中心主任谭蔚锋团队仔细阅片，发现主要肿瘤分别位于肝右后叶以及腹膜后，并且腹膜后肿瘤累及下腔静脉及左肾静脉，这两个部位的肿瘤需要手术切除，另肝左内叶及左外叶有数枚肿瘤，直径都＜3cm，可以行微波消融。术中需要仔细解剖，需要考虑到下腔静脉及肾静脉受到侵犯，无法剥离的可能，因此术前要做好进行下腔静脉及肾静脉部分切除及重建的准备工作。

患者完善检查后，于2023年6月19日在全麻下行肝右后叶切除术+左肝癌微波消融术+腹膜后转移瘤切除术+下腔静脉前壁及左肾静脉前壁部分切除+修补重建术+胆总管局部切除修补重建+T管支撑术

术中见肝脏呈小结节型肝硬化表现。大于3cm的肿瘤病灶二枚，一枚病灶位于肝右后叶，最大径约7cm，质地硬，另一肿瘤位于腹膜后，侵犯下腔静脉及左肾静脉，最大径约10cm，与肝十二指肠韧带有侧支血供形成，累及胆总管侧壁，另左半肝有肝内转移灶两枚（小于3cm），与术前阅片一致。

门静脉可与腹膜后肿瘤进行解剖分离，但下腔静脉、肾静脉前壁受肿瘤侵袭，无法进行剥离。因此，切除肝右后叶，显露肝后下腔静脉，于后腹膜转移灶头侧用腔静脉阻断钳双重阻断肝后下腔静脉血流（避免致死性气栓发生），肾静脉阻断钳分别阻断左肾静脉以及右肾静脉，于后腹膜转移灶足侧肾静脉以下水平阻断下腔静脉回流血液。然后，以剪刀沿肿瘤累及的血管表面剪开静脉，直至肿瘤与血管完全分开，腹膜后肿瘤完整切除。切除后见下腔静脉、左肾静脉处缺损，予以连续缝合修补下腔静脉缺损，左肾静脉缺损予以整形修补。

患者ICU住院1天。术后有一过性腹腔培养细菌阳性及D2聚体增高，给与抗感染支持治疗及抗凝治疗后好转，术后9天出院。

术后病理：一、（肝右后叶）肝细胞癌1．组织学分级：中分化2．组织学分型：混合型（粗梁型，团块型）3．肿瘤大小：7.0 cm *4.5cm*4.5cm;4．坏死：查见坏死；5．卫星结节：未见肯定；6．微血管侵犯（ MVI ):M1（低危组，≤5个）；7．肉眼癌栓：未见肯定肉眼癌栓；8．神经侵犯：查见神经侵犯；9．被膜侵犯：查见被膜侵犯；10．切缘：紧邻切缘＜1mm。11．周围组织：查见肾上腺组织，未见癌累及；12．周围肝组织 Scheurer 评分：慢性肝炎分级（G2)；肝纤维化分期（S2)；二、（后腹膜肿瘤）符合肝细胞癌，中分化，最大径10cm，见肿瘤性坏死，脉管侵犯（+)，未见神经侵犯；（下腔静脉旁切缘）未见癌累及；（左肾静脉旁）淋巴结（0/2）未见癌转移。

术后1月复查CT提示：肝内及腹膜后已无明显肝癌病灶。

小结：

大部分肝癌患者发现时已处于中晚期，失去手术机会，即使勉强进行手术切除，术后复发风险也非常高。近年来，以抗血管生成靶向药物、免疫检查点抑制剂等药物为主的系统治疗发展迅速，许多中晚期无法手术的肝癌患者经积极治疗后延长了生存期，也为转化治疗提供了可能 。

该病例是转化治疗后进行手术的患者，肿瘤分别位于肝右后叶以及腹膜后，并且腹膜后肿瘤累及下腔静脉、左肾静脉及胆总管侧壁，所以团队分别进行肝段切除及腹膜后肿瘤切除，对于累及的部位进行了切除重建，例如腔静脉前壁及左肾静脉前壁部分切除+修补重建术，对于小于3cm的肿瘤进行了微波消融术。术后1月复查CT提示：肝内及腹膜后无明显肝癌病灶，现正在进行下一步的康复发和抗复发治疗。