经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）为消化内镜四级手术，被喻为消化内镜诊疗中的皇冠，而消化道改建术后患者发生胆胰疾病时，因消化道改道重建、腹腔内粘连、进镜肠襻过长、相应治疗器械不足等原因，行ERCP难度远远超过常规ERCP。因此消化道改建术后的ERCP更被称为内镜诊疗皇冠上的明珠。

       刘先生今年70岁，一个多月以来一直感觉右上腹隐痛不适，在家人的劝说下，到同济大学附属同济医院就诊。门诊CT提示：“肝内部分胆管扩张，见可疑结石影。胆囊未见，胆总管局部延伸至右腹部小肠，胰头部另见残余胆总管下端，考虑胆肠吻合术后改变。”消化内科内镜诊治中心副主任（主持工作）熊光苏追问刘先生的病史，得知他20年前曾因“胆囊结石、胆总管结石”于外院行“胆囊切除术、胆肠吻合术”，熊光苏决定对刘先生行ERCP下取石。

       由于刘先生既往行Roux-en-Y术（最复杂的消化道重建术之一），进镜到胆肠道吻合口的距离较长。因解剖结构发生改变，腔道更为弯曲，且可能伴有不同程度的肠管粘连成角。ERCP内镜治疗难度极大，需要较高的内镜操作技巧。

患者Roux-en-Y消化道改建术示意图

内镜中心、胆胰外科团队讨论协作

       考虑到以上困难点，熊光苏团队与同济医院普通外科肝胆胰外科组副主任医师鲁星燧及其团队进行了充分的术前讨论，制定相应手术策略。近日，在普通外科团队的协作下，熊光苏带领护士陆蕊、医师熊杰应用短型小肠镜寻找十二指肠输入袢，经反复套管拉缩，最终到达胆肠吻合口。可见一左肝分支胆管开口处狭窄，见脓苔，可见结石嵌顿于开口处。经插管、造影、球囊扩张、篮网取石、置入引流支架等步骤，总历时约1个半小时，最终将结石取出，术后患者安返病房，术后2天患者顺利出院。

熊杰医师经小肠镜到达胆肠吻合口

熊光苏主任完成ERCP取石

      小肠镜辅助ERCP技术，为消化道改建术后常规ERCP无法解决的胆道难题提供了微创治疗的方法，给患者带来避免再次手术的希望。Roux-en-Y术后ERCP是消化内镜难度级别最高的手术，该手术的成功完成标志着同济大学附属同济医院的胰胆内镜技术在许树长教授的带领下已达到国内领先水平，是同济医院消化内镜发展的关键里程碑，对提升医院及学科影响力具有重要意义。