肝硬化失代偿期最常见的并发症是门静脉高压，会导致食管、胃底静脉曲张破裂大出血、顽固性胸腹水、肝性脑病等，严重危及患者生命。其中，食管、胃底静脉曲张破裂大出血为肝硬化患者的常见死亡原因之一，未能控制出血或早期再出血，死亡率为35%～55%；约10%～15%的患者经历治疗失败，需要反复内镜干预，死亡率高达80%。

       近期，同济大学附属同济医院肝胆外科中心与消化内科联合抢救了一位这样高风险的肝硬化、门脉高压、食管胃底静脉曲张导致大出血的患者。

       王先生今年68岁，长期酗酒，肝硬化多年。2年前开始反复呕血、便血，诊断为酒精性肝硬化、门脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血，使用药物治疗和胃镜下曲张静脉套扎等治疗，仍反复出血。1年前，王先生曾行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗，术后3个月复查发现TIPS支架未见血流通过，反复尝试导丝均未能通过支架闭塞段。之后，王先生在运动后以及进食后便出现呕血及便血，多次行内镜下食管、胃底静脉曲张弹簧圈栓塞+硬化剂及组织胶三明治注射术等治疗，可是效果不佳，仍然多次大出血。

图1：堵塞的TIPS支架，支架内无造影剂信号

       近日，王先生因进食鱼肉后再次呕血，量约150ml左右，伴头晕、乏力，到同济大学附属同济医院急诊查血红蛋白为40g/L，立即收治消化内科进行急救治疗，同时联系肝胆外科中心进行进一步的外科治疗。不久后，患者在临时起搏器的支持下被推进了复合手术室。

       术中首先经过颈部通道造影，见原TIPS支架完全堵塞，支架肝静脉端堵塞硬如磐石，导丝、穿刺针均无法穿过，由于裸支架的干扰，也无法开通平行通道。在这紧急关头，肝胆外科中心主任谭蔚锋和副主任医师王华商量决定另辟蹊径，选择从腹侧肠系膜上静脉入路。谭蔚锋在影像学的屏幕前进行指导，王华在DSA引导下经过介入材料鞘管的支撑、微导丝的反复碾磨和钻探，最后由肠系膜上静脉通道穿刺针突破进入腔静脉。长达6小时的奋战，终于柳暗花明又一村。肝内原支架开通后，沿导丝行原支架球囊扩张，选择合适的位置植入新的覆膜支架。同时行扩张的胃冠状静脉栓塞，为患者打通了“生命通道”。

图2：原肝内TIPS支架肝静脉端支架开口被肝组织完全封闭，下腔静脉内的导丝为临时起搏器导线

图3、4：经肠系膜上静脉造影见门静脉扩张、脾静脉未见显影，胃冠状静脉迂曲扩张，肝内支架闭塞

图5、6、7：肝内原TIPS支架的开通

图8：修复后的肝内支架再次造影，血流通畅，冠状静脉闭塞

       术后，谭蔚锋和消化内科主任杨长青一起对患者进行了联合查房，并送上了祝福：希望我们医患之间可以“同舟共济，肝胆相照”。

什么是TIPS？

       TIPS，中文名称为经静脉肝内门——体静脉支架分流术，是治疗门静脉高压症并发食管胃底静脉曲张出血的有效介入技术，该手术具有创伤小，成功率高，降低门脉压力可靠，能同时进行断流术，并发症少等优点。对于食管胃底静脉曲张出血，TIPS的止血效果可达95%，而且对复发性活动性静脉曲张出血的止血效果也能够达70%～90%。

图9：TIPS支架-“生命之桥”示意图

       TIPS手术是目前介入治疗中技术含量最高、手术难度最大的手术之一，TIPS术后肝内支架闭塞的再开通更是难中之难。谭蔚锋团队和杨长青团队一起为门静脉高压症患者保驾护航，建立新的生命通道，让患者又一次闯关成功。