“给我一个口罩吧医生，隔壁床太臭啦！”

躺在同济大学附属同济医院急诊临观室，看着不同的医生皱着眉头来回床边，昏昏沉沉的刘女士（化名）不明白平时月经正常的自己为什么这次月经来了十多天还不停，甚至头晕、乏力、胸闷、气促被家人送进了医院。久居鲍肆而不闻其臭，刘女士不知道的是，她的床位边围绕着一股恶臭，连临床经验不太丰富的实习医生也知道，这是一个病情有些严重的患者。

“极重度贫血、脓毒血症、多脏器功能衰竭、盆腹腔里20多厘米的包块，已经告病危”，接到急诊临观会诊电话的妇产科副主任医生高阗带着规培医生火速出发，还未走到刘女士床旁，隔着一层口罩便已闻到一股组织坏死的臭味。观察到刘女士身形消瘦，面色苍白，腹部膨隆，阴道口见有一黑紫色鸡蛋大小脱出物，高阗推测这脱出物便是刘女士身上恶臭味的来源。“也许是子宫阴道脱垂”高阗这样想着，尝试能否将脱出的组织还纳，发现脱出物无法正常还纳，并在尝试还纳过程中阴道流出大量黑红色、恶臭味液体，涌出的液体立马湿透了刘女士身下大半张护理垫。

见患者病情如此危重，且在难以判断脱出物究竟是什么组织的情况下，高阗立即汇报上级，请妇产科主任医师李怀芳至刘女士床边查看情况，李怀芳查体发现患者阴道肿物脱出于阴道口，已经坏死，按压阴道前穹隆可见暗红色液体流出，有明显恶臭味，腹部膨隆，腹部的包块已发展到约脐上3指，触诊包块时质硬，不规则，但没有压痛。李怀芳也尝试还纳患者脱出物，但还纳过程中刘女士疼痛难耐，多次尖叫出声，最终失败。

结合影像学提示，盆腹腔里20多厘米的包块可能是妇科来源，李怀芳考虑手术治疗，但刘女士极重度贫血，脓毒血症，多器官功能衰竭，基础情况极差，在临观室经过充分的抗感染支持治疗，仍未见明显改善，全麻手术过程中可能有生命危险，麻醉及手术风险均较大，且查体过程中完全无法看到刘女士的宫颈口，想要先宫腔穿刺引流缓解刘女士的感染症状再进行手术也难以实现，故请全院急会诊，希望稳定刘女士的生命体征以期获得手术治疗时机。

综合麻醉科、普通外科、血液内科、医学影像科、重症医学科、感染科、肾脏内科、超声诊断科各科室意见，李怀芳认为刘女士现在一般情况极差，病情危重，需立刻控制感染灶，顶住压力决定手术。

当晚即行局麻下经阴道肿物切开引流术，过程中刘女士疼痛难耐，肿物切开困难，导致手术难以实现。李怀芳当机立断：改行全麻下经腹全子宫+双附件切除术，立即在家属谈话间和刘女士家属充分沟通，告知切开引流困难，切除子宫以保生命刻不容缓。家属虽然担忧，但表示对患者病情知情了解，当即同意更改手术方案。

直到进腹，见子宫均匀增大如孕6月，完整取出全子宫＋双侧附件并切开后，才发现原来经阴道脱出的黑紫色坏死组织竟是脱垂嵌顿的巨大粘膜下肌瘤。术后病理提示：子宫多发性平滑肌瘤伴红色变性（肌壁间，内膜下，浆膜下，最大径约7.2cm)。

术中所见巨大子宫

术后子宫剖开图

       在麻醉科的保驾护航下，手术得以顺利完成，鉴于刘女士一般情况差，术后转入重症医学科进行实时监护，术后2天生命体征已经稳定，转回妇产科病房，经治疗后刘女士的一般情况逐渐好转，人也越来越有精神。目前刘女士恢复良好，顺利出院。

关于带蒂子宫粘膜下肌瘤脱垂

       子宫平滑肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，常见于30-50岁妇女，根据与子宫肌壁的关系可分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、粘膜下肌瘤，流行病学显示30岁以上的妇女中有超过30%的人患有子宫平滑肌瘤，其中粘膜下平滑肌瘤约占所有平滑肌瘤的15%-20%，然而脱垂的带蒂黏膜下肌瘤的实际患病率尚不清楚，但在接受平滑肌瘤手术的患者中计算出的患病率大约为2.5%。带蒂的粘膜下平滑肌瘤最终可能会通过宫颈管突出并脱垂，大多数脱垂的肌瘤很小，但大小不一，直径在1-6厘米之间，但文献中也有直径超过10厘米的大型粘膜下肌瘤脱垂的病例报道。

未识别或未经治疗的带蒂粘膜下子宫肌瘤脱垂到阴道时，可导致扭转，嵌顿和子宫内翻(慢性或急性)，扭转或嵌顿可因蒂部供血减少而坏死，如果继发感染，可引起脓毒血症，症状可表现为不规则阴道流血、血样脓性排液、伴有恶臭的阴道流液、阴道肿物脱出，妇科检查可见宫颈口甚至阴道口处有肿物，粉红色，表面光滑，质硬，若长时间嵌顿可见溃烂、坏死。

手术是带蒂粘膜下平滑肌瘤脱垂的主要手段，经阴道肌瘤切除术和子宫切除术都是治疗带蒂粘膜下平滑肌瘤脱垂的安全手术，其中经阴道肌瘤切除术是标准微创手术，其住院时间短，但潜在并发症包括蒂部出血过多、感染和过度牵引引起的子宫内翻。对于多发性平滑肌瘤、肌瘤体积大、经阴道切除失败、持续严重出血或脓毒血症，则需紧急子宫切除术，子宫切除术具有消除症状和无复发风险的优点。

许多患者会因巨大的黏膜下肌瘤脱出至阴道口而就医，拖到如刘女士这般嵌顿于阴道口，继发组织坏死感染的，确实罕见。再谈起当初120送进医院时的情形，刘女士的姐姐异常懊恼自己没有及时察觉到和自己同住的妹妹的身体情况，因为刘女士一直有贫血，故而当刘女士面色较之前更加苍白时就家属都认为是贫血导致，因为刘女士之前活动自如，也并没有意识到刘女士可能有其他疾病，刘女士本人发现自己腹部膨隆时只是以为自己吃胖了，加上自己没有性生活，不可能怀孕，所以并未多想，也并不认为自己需要就医，错过了诊疗时机，幸亏李怀芳团队手术决定下的及时，救回了一条命。

       在此，李怀芳团队提醒广大女士朋友们：即使没有性生活，每年检查一次妇科B超也有必要，对于无症状的肌瘤，规律随访也可在早期得到诊治。